Предраковое состояние. Предрак
В онкологии с практической точки зрения в клинике выделяют предопухолевые (предраковые) состояния. Введение этого термина дает возможность активно выявлять злокачественные опухоли в ранней стадии и провести профилактику онкологических заболеваний. Своевременное выявление предопухолевых изменений позволяет в клинике прогнозировать события и с определенной долей вероятности предсказать малигнизацию.
С патогенетической точки зрения различают четыре последовательные фазы ранней онкологической патологии:
1-я фаза — предболезнь (син: предрасположенность к раку, потенциальный рак, раковый диатез, канкрофилия, опухолевая информация).
2-я фаза — предрак (облигатный, факультативный).
3-я фаза -прединвазивный рак (син.: латентный рак, внутриэпителиальный рак, carcinoma in situ).
4-я фаза — ранний инвазивный рак.
1-я и 2-я фазы определяют предопухолевое состояние, 3-я и 4-я фазы -ранний рак.
К 1-й фазе ранней онкологической патологии относят лиц группы повышенного онкологического риска. У них в состоянии предболезни фактически не обнаруживают доступными методами исследования предопухолевых или морфологических изменений, но известны факторы предрасположенности к раку. Эти факторы дают основание провести своевременную профилактику возможных онкологических заболеваний в виде коррекции гормонального и иммунологического дисбаланса, назначение диеты, прохождение врачебного профилактического осмотра и др.
2-я фаза ранней онкологической патологии (предрак) характеризуется уже клиническими (хронические заболевания — гастрит, колит и др.) и морфологическими (дисплазия) изменениями в тканях.
В морфогенезе экспериментальной злокачественной опухоли наблюдает четыре последовательные фазы трансформации:
1- неравномерная диффузная гиперплазия;
2- очаговая пролиферация;
3- доброкачественные опухоли (эта стадия может и не наблюдаться);
4- злокачественные опухоли.
Как экспериментальные, так и клинические наблюдения показывают, что злокачественная опухоль возникает в основном на фоне ранее измененной нормальной структуры органов. К фоновым изменениям относят такие заболевания, как гастрит, колит, врожденное укорочение пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др. С морфологической точки зрения фон не является непосредственным предшественником опухоли. Он только способствует злокачественному превращению. По мнению Глазунова М.Ф., предопухолевые морфологические изменения (предрак) обычно имеют локальный характер и непосредственно трансформируются в рак. Предопухолевый характер обычно носят очаги метаплазии и дисплазии в ткани пораженных органов. Необходимо отметить, что в клинических условиях не всегда удается провести границу между фоновыми изменениями и предраком. Поэтому, с целью их разграничения, на практике в понятие «фоновые изменения» вкладывают также термин «факультативный предрак», а в понятие «предрак»-термин «облигатный (угрожающий) предрак». При последнем обязательно происходит трансформация фоновых изменений в рак. При распределении больных по клиническим группам больных с фоновыми заболеваниями и факультативным предраком относят к факультативной группе (их диспансеризуют, лечение проводят в стационарах общей лечебной сети), а больных с облигатным предраком — к облигатной группе (они должны стоять на учете и лечиться у онколога).
К факультативной группе относят обычно больных с хроническими воспалительными заболеваниями, дисэмбрионогенетическими нарушениями. Диспансерному учету подлежат больные со следующими заболеваниями:
1) папилломами и единичными полипами различных локализаций (ангиомы, нейрофибромы);
2) хроническими коллезными язвами;
3) анацид-ным гастритом, язвенным колитом;
4) лейкоплакией и дискератозами (эрозии, свищи);
5) хроническими трещинами губ;
6) фиброаденоматозом и мастопатией, зоб;
7) невусом и меланозом Дюбрея;
8) дистрофические заболевания — цирроз печени, крауроз;
9) язвы и рубцы — лучевые (инсоляция, ионизирующая радиация, ультрафиолетовые лучи), механические (зубные протезы, травмы), химические (профессиональные дерматиты, холелитиаз, ожоги кожи и слизистой оболочки).
Облигатная группа включает такие заболевания, как семейный полипоз толстой кишки, пигментная ксеродермия, болезнь Боэна и др., эти заболевания нуждаются в радикальном лечении у онколога, а в случае невозможности его проведения необходимо систематическое наблюдение и проведение комплекса профилактических мероприятий.
III Фаза — прединвазивный рак (carcinoma in situ). В этой фазе предопухолевые клетки находятся внутриэпителиально и не повреждают базальную мембрану. В классификациях ВОЗ прединвазивный рак чаще стоит в рубрике «злокачественные опухоли», а по системе TNM имеет особое обозначение TIS. Carcinoma in situ является пограничной формой рака, (Краевский Н.А.). Это исходит из того, что для него характерны все морфологические изменения эпителия, присущие раку, за исключением инвазивного роста и метастазирования. Последние два свойства указывают на доброкачественный характер злокачественного процесса. Однако такое состояние условно: внутри эпителиальный рак до определенного времени еще не имеет признаков инвазивного роста, но повреждение базальной мембраны и метастазирование может наступить в любой момент. Это происходит тогда, когда нарушается динамическое равновесие между защитными реакциями организма и действующими модифицирующими факторами, имеющими онкогенные тенденции. Однако в конкретной клинической ситуации очень трудно уловить момент нарушения этого равновесия.
Диагностика carcinoma in situ представляет определенные трудности. Он может быть выявлен рентгенологически, эндоскопически и клиническими методами исследования (осмотр, пальпация при наружных локализациях), однако окончательный диагноз ставится на основании гистологического исследования пораженной ткани. При этом возможны диагностические ошибки даже со стороны морфолога, которые могут повлечь за собой неоправданное и нерадикальное лечение больного. В то же время при carcinoma in situ подход к лечению должен быть дифференцированным с учетом локализации. Необходимо отметить, что в отличие от инвазивного рака, при неинвазивном раке применяют органосохраняющие методы операции (неинвазивный рак шейки матки, молочной железы). Как правило, 5- летняя выживаемость составляет 100 %.
Микроинвазивный рак — злокачественная эпителиальная опухоль, проросшая за пределы базальной мембраны, диаметром до 0,5 см. При этой форме рака лимфогенное и гематогенное метастазирование происходит редко, однако вероятность метастазирования увеличивается по мере прогрессирования злокачественного процесса. Инвазивный рост рака за пределы мембраны обнаруживается в основном при тщательном гистологическом исследовании предраковых изменений тканей и участков прединвазивного рака.
Следует отметить, что при микроинвазивном раке клиническая симптоматика ничем себя не проявляет, однако современными диагностическими методами исследования можно его обнаружить.
Малый рак — это инвазивный рак, наименьшая опухоль до 0,5 — 1 см в диаметре. Подобного размера инвазивная опухоль обнаруживается визуально, пальпаторно, рентгенологически и эндоскопически. Малый рак до 1см в диаметре может давать регионарные и отдаленные метастазы.
В международной классификации рака по системе TNM в категории Т1 выделена группа «малый рак». Этот термин встречается при выявлении рака молочной железы, шейки матки, желудка, легкого, щитовидной железы.
Ранний инвазивный рак — высокодифференцированная опухоль в пределах Т1, чаще с экзофитной формой роста без метастазов (Т1 NOMO).
Термин «ранний рак» (early carcinoma) впервые предложен на рабочем заседании японских гастроэнтерологов и эндоскопического общества в 1962 г. Этот термин был применим к «раннему раку» желудка, когда опухоль находилась в пределах слизистого и подслизистого слоев независимо от поражения лимфатических узлов или от наличия отдаленных метастазов. Эта терминология удобна для эндоскопистов и рентгенологов, но создает определенные трудности для онкологов и патологоанатомов. Поэтому термин «ранний рак» не нашел повсеместного применения.
Смотрите — Как клетки становятся злокачественными?